EL EXAMEN FISICO ANOTADO 1ra parte

EXAMEN GENERAL

1. Apariencia
a. Estado de salud y nutrición
b. Problemas obvios o temperamento (humor)
c. Vigor y edad
d. Expresión y arreglo personal
e. Distribución del cabello
f. Estado de conciencia
g. Anote patrones de lenguaje, letargia, estupor, coma, intoxicación o cualquier situación que pueda afectar la interpretación del resto del exámen físico.

2. Signos vitales y medidas
a. Frecuencia respiratoria y patrón. Anote cualquier patrón respiratorio mientras toma el pulso. No anuncie que su intención es "contar la respiración", porque puede incrementar la ansiedad del paciente y alterar el verdadero patrón respiratorio.

b. Temperatura oral y rectal. La fiebre indica infección hasta que se demuestre lo contrario. La temperatura oral fluctúa diurnamente entre 35,8 ºC (96,4ºF) y 37,3 ºC (99,1ºF).

c. Frecuencia, ritmo e intensidad del pulso. Tomar el pulso radial es una manera no amenazadora para iniciar el contacto físico. Anote si las irregularidades son irregulares regulares o irregulares irregulares. ¿Los latidos caen ocasionalmente? ¿Esporádicamente? Anote si el pulso es fuerte o débil. Compare con el pulso apical durante el examen cardíaco.

d. Tensión arterial. Se define hipertensión como sistólica >140 mmHg y/o diastólica >90 mmHg. En pacientes con sospecha o diagnóstico conocido de asma, derrame pericárdico o taponamiento, o enfisema, busque pulso paradójico (una caída inspiratoria en la presión arterial sistólica que excede los 10 mmHg.) En los pacientes en que se sospeche de hipotensión, tome la tensión sentado, parado y acostado. Si la lectura inicial es elevada, tome la tensión en el brazo contralateral y luego posteriomente durante el resto del examen.

e. Peso y estatura. El peso es útil para evaluar el estado nutricional y balance de líquidos. El método más comunmente utilizado para medir la obesidad es el indice de masa corporal (BMI,Body Mass Index), medido como peso/estatura2 (en Kg/m2). Un BMI de 30 es comunmente usado como el limite para obesidad tanto para hombres como para mujeres.

3. Manos. Anote la temperatura, color, apariencia, uñas, dedos en palillo de tambor, nodulos, contracturas y cualquier cambio degenerativo.
a. Compare el color general de las palmas con las suyas, especialmente si sospecha anemia. Trate de describir los cambios degenerativos encontrados. Fijese cuales de las articulaciones interfalangicas estan implicadas y cuales no. Anote la localizacion de cualquier nodulo, inflamacion o contractura; presencia o ausencia de dolor a la palpacion y grados de funcionalidad remanente en los dedos afectados.

b. Examine y describa los cambios en las uñas, especialmente uñas en vidrio de reloj, deformidades o decoloraciones. Las uñas en cidrio de reloj estçan relacionadas con enfermedades pulmonares, cardiacas y otras. Las uñas en cuchara (coiloniquias) estan relacionadas con anemia por deficit de hierro, u otras anemias hipocromicas. Las lineas de Mees estan relacionadas con insuficiencia renal, infarto al miocardio (MI, miocardial infarction), fiebre infeciosa y envenenamientos, entre otras condiciones.

4. Tegumentos. Anote el color de la piel, temperatura, turgor, humectacion y cualquier lesion.

a. Color de la piel. Si sospecha de cianosis, busque coloracion azul, especialmente alreedor de la boca, uñas, y labios. Busque el amarillo de la ictericia especialmente en la esclerotica. El descenso del turgor de la piel, examinado mejor sobre el esternon o la frente, esta relacionado con deshidratacion y edad avanzada.

b. Lesiones cutaneas. Anote el tipo, forma (redonda, irregular), arreglo con respecto a las otras (solitarias o agrupadas) y distribucion en el cuerpo (piernas, tronco, cara). Anote especialmente las lesiones con bordes irregulares, heterogenicidad de color y regiones inflamadas. La mayoria de las lesiones malignas de la piel no causan prurito o dolor. Si se encuentra una lesion sospechosa, preguntele al paciente ¿Ha cambiado de color? ¿Parece no sanar? (Vea tambien el color de fondo).
El examen de la piel debe continuar durante todo el examen fisico. Dibuje un diagrama rapido en su tabla y cuantifique el tamaño y la distribucion cuando sea posible.

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Chaudhry HJ, Grieco AJ, Macklis R, Mendelsohn M, Mudge G. Medicina Clinica. 2005. 4a edicion. Pag. 53 - 5